对白内障外科医生来说，良好的瞳孔扩张是白内障手术至关重要的环节，它可以帮助手术医生很好地进行撕囊、超声乳化、植入人工晶体等操作，提高手术安全性。解决术前或者术中小瞳孔的问题是每一个白内障外科医生的必修之课。浙江大学医学院附属第二医院姚克教授为我们详细解析了小瞳孔常见类型及对应解决方案，同时分享了虹膜扩张环的使用心得体会，快来一起学习吧！ 

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8大类型患者，警惕小瞳孔

姚克教授谈到，白内障超声乳化手术中，术前充分散大瞳孔是保证手术顺利进行、减少手术并发症的重要条件。在临床上进行白内障手术的时候，眼科医生希望瞳孔越大越好，这样手术会进行得越顺利，尤其是对硬核白内障手术操作来讲，瞳孔散的足够大的话，手术操作更安全，后囊膜破裂等手术并发症发生率更低。如果术前瞳孔散不大的话，一般瞳孔在4mm以下就会影响术者的手术操作，尤其是3mm小瞳孔（正常瞳孔大小）的情况下进行手术，并发症的发生率就会非常高。在临床上，往往会有一些患者由于各种原因出现小瞳孔的状况，包括术前能够散大瞳孔，术中操作过程中越来越小的；或术前瞳孔根本无法足够散大，这类患者总比例约占白内障患者的10%。

姚教授指出，白内障患者出现小瞳孔的危险因素主要包括以下几种： 

1.糖尿病，这是最常见的因素。一般糖尿病患者在开始进行手术时瞳孔可达到7-8mm左右，随着手术进行，瞳孔会慢慢的缩小。如果手术不熟练，操作时间比较长的话，瞳孔会越来越小，使操作者感到后面的手术越来越困难。这种情况在进行超声乳化手术时还比较好处理。如果是进行ECCE（小切口囊外摘除手术）的话，将晶体核圈出以后，操作刺激虹膜，糖尿病患者的瞳孔就会变得很小，对后面吸除皮质的操作会造成很大的影响。

2、IFIS综合征，就是术中虹膜松弛综合征。这部分病人主要以男性病人为主，术前长期使用治疗前列腺类药物，如α受体阻滞剂。这类药物可导致术前瞳孔难以散大，研究显示术前瞳孔可散大为3-6mm，最大至7mm左右。手术开始以后瞳孔缩小非常快，甚至到3mm以下。术中IFIS综合征表现为典型的三联症，包括手术操作过程中瞳孔进行性地收缩；其次，松弛的虹膜基质也可以发生颤抖或者翻转；第三，就是虹膜经常从手术切口脱垂。在回纳脱出虹膜后，瞳孔就出现越来越小的情况。

3、假性剥脱综合征，这在临床上也比较多见。这部分病人本身术前瞳孔也不是散得很大，因为假性剥脱综合征患者的瞳孔领周围存在一层或一圈白色粉末状的、类似晶体皮质的物质粘连在瞳孔领，部分患者甚至还合并瞳孔后粘连的情况。虽然假性剥脱综合征在亚洲人尤其是中国人发病率比较低，但在临床上见到的病例也比较多。

4、长期使用缩瞳药，在治疗青光眼的时候常会使用毛果芸香碱（pilocapine）这类药物。如果长期使用的话，瞳孔不容易散大，或者哪怕术前散大，术中也是比较容易变得更小。

5、眼科手术，比如飞秒激光辅助白内障手术的时候，有部分患者术中出现瞳孔缩小，虽然发生率比较低。目前在我国飞秒激光辅助白内障手术的共识里面提到进行飞秒激光的患者必须术前使用非甾体类抗炎药，这样术中瞳孔缩小的几率就会大大地降低。而在最初没有用非甾体类抗炎药的时候，由于飞秒激光的气体爆破作用使得前房的炎症反应加剧，在超声乳化操作的时候瞳孔会很快地缩小。

6、年龄，在临床上瞳孔缩小的发生和年龄也有一定的关系。年龄越大，在术中瞳孔有可能会变得更小。

7、高血压，部分患者使用α受体阻滞剂类药物也会导致术中瞳孔缩小。

8、葡萄膜炎，这类患者本身术前瞳孔就小，虹膜睫状体炎症使瞳孔发生后粘连，根本无法散大。总之，在临床上，约有10%的患者出现小瞳孔的状况。 

分析小瞳孔原因，应对有“招”

姚克教授指出，对于临床上术前不能把瞳孔散大的这种病人，我们一般会检查并分析一下原因：

1、对于因葡萄膜炎或者虹膜睫状体炎使得瞳孔后粘连的病人，可以在术中使用粘弹剂去分离粘连的虹膜组织，然后再采用手术方法扩大瞳孔，例如使用虹膜扩张环使用虹膜拉钩。

2、对于部分患者在瞳孔区存在粘连机化膜的情况，可以在瞳孔区进行一些微小的剪切来帮助瞳孔扩大。

3、对于可能存在术中瞳孔逐渐缩小的这类病人，可以在术中先使用肾上腺素注入前房进行瞳孔散大。如果这样操作后瞳孔还不能有效散大，影响手术操作的话，那么我们会考虑进行物理或手术操作的方法来解决小瞳孔的干扰问题。

4、需要特别提醒的是，即使手术技术再好，也尽量把瞳孔散大或者使用器械的辅助将瞳孔扩大（使用虹膜拉钩也好，虹膜瞳孔扩张环也好），如此在大瞳孔下操作肯定比小瞳孔更安全，后囊膜破裂的几率更小。 

最佳之选——虹膜扩张器

姚教授还分享到，正如前面提到的，对于如果使用了肾上腺素还不能把瞳孔散大的那些病人，肯定要进行一些手术操作来使瞳孔变大，剪开瞳孔是针对没有瞳孔扩张器或者没有虹膜拉钩的应急方法，可以使用维纳斯剪在瞳孔括约肌或瞳孔领做一个微切口的剪开。但是这样的剪开操作虽然可以使瞳孔扩大一点，但同时也意味着你将瞳孔剪到多大，做完手术以后瞳孔也是多大。也就是说这种手术操作（剪开或器械钝性扩张）使得瞳孔虹膜组织在术后不会缩小，而术后瞳孔大的话就会影响视近，增加像差，影响患者的术后视觉质量，也会在光照强的时候感觉刺眼、眩光等不适。姚教授提出，在小瞳孔病例中最好使用虹膜扩张器。虹膜扩张器的一个最大优点就是在植入眼内后可以直接使整个瞳孔均匀扩张至5-6mm，在取出虹膜扩张器以后，由于对虹膜损伤小，在术后瞳孔很容易缩回来。而虹膜拉钩的使用虽然很方便，角膜缘4 个方向进行穿刺将瞳孔拉开，但是瞳孔扩张成方形，且在虹膜拉钩牵拉处会有不同程度的虹膜损伤、撕裂。在术后会影响瞳孔的恢复，尤其是有虹膜后粘连的患者，会发现存在虹膜撕裂的瞳孔较大，没有虹膜损伤的瞳孔比较小，同时存在瞳孔变形的现象。因此，无论从理论来讲还是临床应用实践来看，目前瞳孔扩张器对于术后瞳孔的恢复是一个最好、最佳的选择。 

I-Ring预装式虹膜扩张器优势尽显

预装式，使用方便无损伤

姚教授谈到，目前国内在临床应用的虹膜扩张器有很多种，一款虹膜扩张器要适用于临床首先应该是微创、安全的。虹膜扩张器是环状结构，要想完整植入前房需要有专门的推注装置，像人工晶体的注入装置一样通过微切口植入，这点很重要。虹膜拉钩是可以通过4个微小的0.6~0.8mm周边切口置入前房将虹膜拉开。I-Ring预装式虹膜扩张器的优点就是不需要做4个穿刺口，可以直接从2mm或3mm大小的超声乳化切口推注。推注前先使用粘弹剂撑开前房，如果有瞳孔后粘连，要则需将粘连部位进行分离，然后通过推注器把扩张环置入前房。在取出扩张器的时候也很简单，导入器前端有一个钩子，扩张器的材料很软，只要轻轻勾一下就可以使其收缩，然后通过微切口将其取出来。 

独家圆形设计

I-Ring预装式虹膜扩张器是环形的，中间有一个凹槽的设计，在推注的时候把虹膜卡在这个槽里面，这样就可以使整个瞳孔以圆形的方式均匀撑开,虹膜的受力是均匀的，手术结束后也更有利于恢复成术前的自然圆形瞳孔。 

目前，临床上最常用的是BVI倍锋的I-Ring预装式虹膜扩张器。这款虹膜扩张器采用聚氨酯的材料制成，比较柔软且富有弹性，对虹膜无损伤，环形的设计，将虹膜卡在凹槽里可以360度与虹膜接合，撑开虹膜时可提供6.3mm的操作空间。对手术切口的要求只有1mm，现在超声乳化的手术切口最小是1.8mm，通过手术切口进入前房完全没有问题，且可以减少一个手术操作步骤，预装式设计也使得其使用更为方便，节省手术时间。

                                                                   姚克  教授

主任医师，博士生导师

浙江大学眼科医院院长、浙江大学眼科研究所所长

浙江大学医学院附属第二医院眼科中心主任

国际眼科科学院院士、浙江省特级专家

中华医学会眼科学分会主任委员，亚太白内障及屈光手术学会候任主席，国际眼科理事会常务理事，亚太眼科学会中国区负责人，亚太眼科科学院理事，国际人工晶状体植入俱乐部会士，中国医师协会常务理事，中华眼科杂志主编，全国白内障学组组长，浙江省科协主席，浙江省医学会会长。

全国先进工作者、五一劳动奖章获得者、国家有突出贡献中青年专家、全国“大医精诚”先进个人、全国医德标兵、中国医师奖获得者。

以第一获奖人获3项国家科技进步二等奖、3项浙江省科技进步一等奖、10余项省科技重大贡献奖等省部级奖和瑞士眼科Alfred-Vogt奖、国际眼科理事会Mark Tso金苹果奖、亚太白内障及屈光手术学会金奖、意大利眼科学会Antonio Scarpa奖、国际讲座奖等。发表学术论文446篇，其中SCI收录234篇，获7项国家发明专利，并先后获得国家自然科学基金重点项目、 十一五及十二五国家支撑项目和国家基金重点和面上项目等国家及省部级重大项目30余项。